田口産婦人科内科
☎048-661-7474

月経の時に、下腹痛、腰痛、胃痛、頭痛、腹部の張り、むくみ、だるさ、つらくて横になるしかない、仕事や学校に行けない等、日常生活に支障を来す状態を月経困難症といいます。子宮内膜症、子宮腺筋症、子宮筋腫の方は器質性といい（しばしばこれらは合併します）、明らかな病気がないときは機能性月経困難症といいます。しかし病変を見つけにくいときもあるため、すべてを明確にこの二つに分類することは困難だと思います。器質性月経困難症の場合は手術療法を選択できる点に意義があります。薬物療法に大きな違いはありません。

1）ロキソニン、ボルタレン坐薬

月経困難症はプロスタグランジン等の炎症を惹起する物質が増加する現象なので、プロスタグランジン合成阻害剤のロキソニン、ボルタレン坐薬が有効です。しかしながら、胃痛などの消化器症状のある方や、そもそも重症な方では無効であり継続困難です。

2）手術療法

当院では手術できませんので、症状があまりにも強い方や、子宮内膜症、子宮腺筋症、子宮筋腫が存在し手術適応のある方は高次医療機関へ紹介させていただいております。子宮内膜症のチョコレート嚢腫の直径が6㎝以上、半年で倍以上に増大する場合、内腔壁に結節が見られるとき。子宮腺筋症では子宮壁が45㎜以上で高度な貧血や疼痛、子宮筋腫では子宮中心部に筋腫があるとき（粘膜下筋腫）や筋腫内に不整なエコーパターン、重度の貧血が見られるときなど、本人の希望と症状の強さをよく確認して手術できる病院へ紹介させていただいております。

3）レルミナ

子宮筋腫による過多月経や貧血、子宮内膜症に基づく疼痛が高度な時には、レルミナから治療を開始します（レルミナファースト）。レルミナは下垂体に存在するホルモン受容体に作用して女性ホルモンをほぼ閉経期レベルまで約1か月で低下させる作用があります。すなわち内服開始後1か月くらいすると出血や疼痛は著明に改善し、症状は落ち着きます。２～３か月しても症状が続く場合は、かなり重症か悪性疾患が隠れている場合があり注意が必要です。手術療法をおすすめする根拠になることもあります。

副作用は低エストロゲンによる、いわゆる更年期障害です。不眠や抑うつ症状などの精神症状が強く出る場合、関節のこわばりや疼痛が強く出る場合、ほてりのぼせが強く出る場合などはレルミナ中止も考えます。骨量減少や悪玉コレステロール上昇の可能性もあるので、適切な時期に骨量検査や血液検査が望ましいです。

レルミナ治療は半年間で終了で、その後はヤーズフレックス、ディナゲストによる治療に移行することが多いです。

4）ヤーズフレックス、ディナゲスト（ジェノゲスト）

仕事や学校を、「生理で休む」のではなく、これらのお薬で「生理を休む」ことができます。

エストロゲンとプロゲステロン配合剤（低用量ピル）がヤーズフレックス、プロゲステロンだけがディナゲストです。初経後3年以内、50才以降、また血栓症のリスクある方はディナゲストがよいとされます。それ以外のケースではどちらも選択できます。

ヤーズフレックスは従来の低用量ピルとは違い、120日間連続服用が可能で生理を120日周期にすることができます。内服を開始したら出血があっても最低24日間は内服継続しますが、それ以後は3日間無視できない出血を見たら4日間休薬して生理を起こします。スケジュールによってはいつでも4日間休薬すれば自由自在に生理を起こすことができます。当院では約半数の方が120日周期となっております。「生理を休む」ほうが、症状はより楽になり、将来子宮内膜症などの病気になりにくくなると今の産婦人科の学会では考えられています。副効用としては、月経前症候群やメンタリティーなどの改善、ニキビなどの肌荒れ改善や美容効果、避妊効果などがあります。副作用は1万人中３～9人の頻度で血栓症があるので、充分に注意をしながら治療することになります。

ディナゲストはプロゲステロン黄体ホルモンです。従来のプロゲステロン剤では、便秘、熱感、だるさ、頭痛、うつ気分、肌荒れなどの副作用がありましたが、第4世代であるディナゲストではほぼこれらの副作用は見られなくなりました。内因性のエストロゲン低下や子宮内膜増殖を直接抑制する作用を期待できるので効率よい治療法です。副作用は不定期で持続的な出血で、7～8割の方に認められます。ディナゲスト治療を選択した時は不正出血に対する対応をよく相談することになります。ディナゲスト治療中には気づかずに妊娠することもありますので注意が必要です。

 5）ミレーナ

「ミレーナで子宮内治療の方へ」を参照して下さい。

6）当帰芍薬散、桂枝茯苓丸

妊活中の方は、上記のホルモン剤は使いにくいです。当帰芍薬散は虚証の方によく月経困難症だけでなく不妊症にも流産予防にも適応があります。冷え、むくみ、頭痛にはとくに効力があります。桂枝茯苓丸は実証の方によく炎症などを伴った悪い血が骨盤内に渋滞したもの（瘀血）を駆除する作用（駆瘀血作用）を期待できます。桂枝茯苓丸は実証の薬ですが、虚証の方でも強い痛み自体が実と考えて内服すると改善することがあります。

7）エクエル

エクオールは子宮内膜症組織に対し、抗エストロゲン活性を発揮する可能性があります。特にエクオールはエストロゲンβ受容体に親和性が強く、内膜症細胞ではβ受容体が強く発現しているとされます。今後の研究に期待するところですが、上記の治療が難しい方にとって予防や治療の選択肢に入るでしょう。

「エクエル内服の方へ」を参照して下さい。

1）ホルモン補充療法は、ほてり、のぼせ等の更年期症状を改善します。

今まではホルモン補充療法が最も有効とされてきました。しかしながら、最近アメリカで認可された視床下部の神経伝達物質阻害薬であるFezolinetantはホットフラッシュにかなり有効なようです。すでにアメリカでは実用化され日本でも治験の段階にあるそうです。これは女性ホルモン剤ではありませんので内科、耳鼻科、精神科などでも処方可能と思われます。そうなるとホットフラッシュ治療のために婦人科受診の必要性は少なくなると予想されます。

2）ホルモン補充療法であれば、骨粗しょう症、萎縮性膣炎、脂質異常症、更年期うつ症状、お肌の不調、生活の質を改善する効果が期待できます。

ホルモン補充療法はほてりやのぼせ改善だけでなく総合的に女性を健康にする効果もあり、50歳代に5年以上のホルモン補充療法により20年後の死亡率が有意に減少したとアメリカでは報告されています。上記の視床下部の神経伝達物質阻害薬であるFezolinetantにこれらの効果を期待することは難しいと考えられます。

3）ホルモン補充療法においては、ジェルやパッチの経皮吸収エストロゲンと天然型プロゲステロンの組み合わせが最も安全な治療法とされています（日本女性医学学会）。

当院ではル・エストロジェルとエフメノによる連続療法を基本としております。ル・エストロジェルは東京医科歯科大学産婦人科で治験担当責任医師を担当して以来約30年の経験があります。経皮剤なので経口剤と比較し、肝初回通過効果がなく血栓症などの副作用が少ないとされます。入浴後に化粧品を塗る要領で両腕に塗布していただければ良いです。そのときに、「きれいに元気になれ」と願いを込めることが大切です。エフメノは天然型黄体ホルモンであり従来の合成型黄体ホルモンと比較して、有意に乳がんが増えることがないとされています。エフメノ連続法は周期法に比べGABAに一定して作用するので睡眠障害にはよろしいと考えています。不正出血という負の点もありますし、パッチ剤、経口剤、周期法、合成型黄体ホルモンがよろしいという方が一定数おられますので、適宜相談をして処方しております。

4）1年に1回子宮頸がんと体がんの検査、超音波検査、血液検査等が望ましいです。

市町村が行う対策型検診では2年ごとでよろしいのですが、ホルモン補充療法中は毎年が望ましいです。子宮内膜症や悪性腫瘍などで子宮卵巣などを切除されている方でもホルモン剤による影響を否定するために経膣エコーをおすすめします。

5）1年に1回の乳がん検診、マンモグラフィーや乳腺超音波検査を受けてほしいです。できれば、1ヶ月に1回乳房の自己検診もお願いします。

ホルモン補充療法により乳腺濃度が高くなるとされます。マンモグラフィーは2年に1度としても乳腺超音波検査は毎年受けることがおすすめです。特に高濃度乳腺の方は乳腺超音波検査が有効です。

6）まれに血栓症があるので、ふくらはぎのマッサージ、適度の水分摂取を心がけましょう。

長時間の正座や、エコノミークラス症候群になりそうなことは避けましょう。

7）ホルモン補充療法終了のタイミングは難しいですが、ご一緒によく相談して決めましょう。

ホルモン補充療法を中止しなければならない決められた年齢や治療期間はありません（ホルモン補充療法ガイドライン）。

65才以上でホルモン補充療法を継続されている方では、子宮体癌、卵巣癌、心疾患の有意な減少などが2024年のMenopauseという医学雑誌に報告されています。

１）子宮頸がんワクチン（シルガード9）筋注　30800円税込×3回

9価HPVワクチンの予約は1週間前までにお願いいたします。

子宮頸がんは性交渉により感染するHuman Papiloma Virus(HPV)が原因となる癌です。30歳代40歳代に発症ピークを持つ若い方の癌で日本では年間約10000人の女性が子宮頸がんに罹患し、約2900人が命を落としています。性交渉ない方は子宮頸がんにならず性交渉の前にHPVワクチンを打てると予防になります。シルガード9はHPVの6/11/16/18/31/33/45/52/58型の感染を予防できます。1回目の接種を15才になるまでに受ける場合は6ヶ月開けて2回接種、1回目の接種を15才になってから受ける場合は1回目から2ヶ月後と6ヶ月後の計3回の接種となります。15歳未満は効率よく抗体価高くなるため2回の接種で良いとされ、相対的に副反応も少なく接種のいいチャンスです。

誕生日が1997年4月2日以降の方はキャチアップ接種として全額無料で受けられる可能性ありますので確認して下さい。意外なほど知られていませんが3回とも無料なのは事実上2024年の9月までですので注意が必要です。キャチアップ接種対象者9学年合計450万人が全員接種したと仮定すると、ワクチン有効率、子宮頸がん死亡率考慮し計算すると、約12000人の方が死亡せずにすむという計算になるそうです。ワクチンと無関係な「有害事象」が強調されますが、ワクチンと関係ある「副反応」はコロナワクチンよりはるかに安全です。副反応出たときには専門機関で対応するシステムもここ10年で構築され、たらい回しということはなく医療側の考え方もずいぶん変わりました。オーストラリア、カナダ、イギリスでは男子女子が学校で並んで接種するため、摂取率が80％越えるそうです。20年後にはこれらの国から撲滅宣言が出るそうです。日本でも10年前に積極的に接種した1994年から1997年生まれは70から80％の摂取率でこの学年はHPV感染が少ないというデータがすでに出ています。日本もできるはずです。

小学校6年から高校1年相当が約90％の予防効果で最も有効ですが、すでにHPV感染している可能性あるものの将来の感染を予防するという点で26才まで推奨され、よく理解し希望があれば45才までの女性にも接種するとさてれます（産婦人科学会ガイドライン）。日本男子は９価ワクチンはまだ認可されず、ようやく4価ワクチンが任意自費で打てるようになりました。熊谷市、品川区では男子にも公費援助が開始されるようです。

必要な方へこれらの情報が早く届くといいと思います。

２）帯状疱疹ワクチン（シングリックス）筋注　24200円税込×2回

帯状疱疹はほとんどの場合子供の時にかかる水ぼうそうのウイルスが原因で起こります。水ぼうそうが治った後もウイルスは体内に90％の方で潜伏します。年齢により免疫力が低下し50歳ころより発症率が高くなり、80歳までに約3人に1人が帯状疱疹を発症するといわれております。帯状疱疹は神経節に沿った部位に帯状に赤い発疹が出現しバルトレックスなど有効ですが、発疹消失後も3か月以上痛みなどの神経症状が残ることがあります。

目や耳に発症すると、めまいや耳鳴り、重症化すると視力低下、顔面神経麻痺、髄膜炎や脳炎など後遺症が残る可能性もあります。

シングリックス筋注は50歳以上が対象の帯状疱疹を予防するためのワクチンです（2023年6月26日より50歳以下でも免疫機能低下の可能性ある人、または医師が必要と認めた者へと適応が拡大されました）。帯状疱疹を予防する効果は50歳以上で97％、70歳以上で90％です。筋肉内に注射し、2か月をあけて2回の接種が必要です。2回目は遅くとも6か月後までに接種する必要があります。接種後30分は院内で様子を見させていただきます。

3）肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）筋注または皮下注　8800円税込　公費の方は4600円税込

肺炎球菌は主に気道の分泌物に含まれる細菌で、唾液などを通じて飛沫感染し、気管支炎や肺炎、敗血症などの重い合併症を引き起こすことがあります。肺炎球菌ワクチンを接種することで肺炎、発熱、呼吸困難、敗血症、髄膜炎の予防効果が期待できます。肺炎は我が国の死亡原因の第5位となっています。また、日常的に生じる成人の肺炎のうち1/4～1/3は肺炎球菌が原因と考えられています。

5年間有効で、2回目以降の接種は自費です。呼吸器系が弱い方はぜひご検討下さい。

4）インフルエンザ、コロナワクチン

令和6年度さいたま市インフルエンザおよびコロナワクチン定期予防接種を実施しております。両者とも令和6年10月1日より令和7年1月31日までです。対象は接種時点でさいたま市に住民登録があり65才以上の方です。個人負担金はインフルエンザ1,600円（税込）、新型コロナワクチン（ファイザー社製）3,200円（税込）です。接種回数はそれぞれ1回で、同時接種も可能です。

上記公費負担に該当せず自費で通常の接種を受ける場合には、インフルエンザ4,400円（税込）、新型コロナワクチン（ファイザー社製）16,500円（税込）となります。接種回数はそれぞれ1回で、同時接種も可能です。