田口産婦人科内科
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月経の時に、下腹痛、腰痛、胃痛、頭痛、腹部の張り、むくみ、だるさ、つらくて横になるしかない、仕事や学校に行けない等、日常生活に支障を来す状態を月経困難症といいます。子宮内膜症、子宮腺筋症、子宮筋腫の方は器質性といい（しばしばこれらは合併します）、明らかな病気がないときは機能性月経困難症といいます。しかし病変を見つけにくいときもあるため、すべてを明確にこの二つに分類することは困難だと思います。器質性月経困難症の場合は手術療法を選択できる点に意義があります。薬物療法に大きな違いはありません。

1）ロキソニン、ボルタレン坐薬

月経困難症はプロスタグランジン等の炎症を惹起する物質が増加する現象なので、プロスタグランジン合成阻害剤のロキソニン、ボルタレン坐薬が有効です。しかしながら、胃痛などの消化器症状のある方や、そもそも重症な方では無効であり継続困難です。

2）手術療法

当院では手術できませんので、症状があまりにも強い方や、子宮内膜症、子宮腺筋症、子宮筋腫が存在し手術適応のある方は高次医療機関へ紹介させていただいております。子宮内膜症のチョコレート嚢腫の直径が6㎝以上、半年で倍以上に増大する場合、内腔壁に結節が見られるとき。子宮腺筋症では子宮壁が45㎜以上で高度な貧血や疼痛、子宮筋腫では子宮中心部に筋腫があるとき（粘膜下筋腫）や筋腫内に不整なエコーパターン、重度の貧血が見られるときなど、本人の希望と症状の強さをよく確認して手術できる病院へ紹介させていただいております。

3）レルミナ

子宮筋腫による過多月経や貧血、子宮内膜症に基づく疼痛が高度な時には、レルミナから治療を開始します（レルミナファースト）。レルミナは下垂体に存在するホルモン受容体に作用して女性ホルモンをほぼ閉経期レベルまで約1か月で低下させる作用があります。すなわち内服開始後1か月くらいすると出血や疼痛は著明に改善し、症状は落ち着きます。２～３か月しても症状が続く場合は、かなり重症か悪性疾患が隠れている場合があり注意が必要です。手術療法をおすすめする根拠になることもあります。

副作用は低エストロゲンによる、いわゆる更年期障害です。不眠や抑うつ症状などの精神症状が強く出る場合、関節のこわばりや疼痛が強く出る場合、ほてりのぼせが強く出る場合などはレルミナ中止も考えます。骨量減少や悪玉コレステロール上昇の可能性もあるので、適切な時期に骨量検査や血液検査が望ましいです。

レルミナ治療は半年間で終了で、その後はヤーズフレックス、ディナゲストによる治療に移行することが多いです。

4）ヤーズフレックス、ディナゲスト（ジェノゲスト）

仕事や学校を、「生理で休む」のではなく、これらのお薬で「生理を休む」ことができます。

エストロゲンとプロゲステロン配合剤（低用量ピル）がヤーズフレックス、プロゲステロンだけがディナゲストです。初経後3年以内、50才以降、また血栓症のリスクある方はディナゲストがよいとされます。それ以外のケースではどちらも選択できます。

ヤーズフレックスは従来の低用量ピルとは違い、120日間連続服用が可能で生理を120日周期にすることができます。内服を開始したら出血があっても最低24日間は内服継続しますが、それ以後は3日間無視できない出血を見たら4日間休薬して生理を起こします。スケジュールによってはいつでも4日間休薬すれば自由自在に生理を起こすことができます。当院では約半数の方が120日周期となっております。「生理を休む」ほうが、症状はより楽になり、将来子宮内膜症などの病気になりにくくなると今の産婦人科の学会では考えられています。副効用としては、月経前症候群やメンタリティーなどの改善、ニキビなどの肌荒れ改善や美容効果、避妊効果などがあります。副作用は1万人中３～9人の頻度で血栓症があるので、充分に注意をしながら治療することになります。

ディナゲストはプロゲステロン黄体ホルモンです。従来のプロゲステロン剤では、便秘、熱感、だるさ、頭痛、うつ気分、肌荒れなどの副作用がありましたが、第4世代であるディナゲストではほぼこれらの副作用は見られなくなりました。内因性のエストロゲン低下や子宮内膜増殖を直接抑制する作用を期待できるので効率よい治療法です。副作用は不定期で持続的な出血で、7～8割の方に認められます。ディナゲスト治療を選択した時は不正出血に対する対応をよく相談することになります。ディナゲスト治療中には気づかずに妊娠することもありますので注意が必要です。

 5）ミレーナ

「ミレーナで子宮内治療の方へ」を参照して下さい。

6）当帰芍薬散、桂枝茯苓丸

妊活中の方は、上記のホルモン剤は使いにくいです。当帰芍薬散は虚証の方によく月経困難症だけでなく不妊症にも流産予防にも適応があります。冷え、むくみ、頭痛にはとくに効力があります。桂枝茯苓丸は実証の方によく炎症などを伴った悪い血が骨盤内に渋滞したもの（瘀血）を駆除する作用（駆瘀血作用）を期待できます。桂枝茯苓丸は実証の薬ですが、虚証の方でも強い痛み自体が実と考えて内服すると改善することがあります。

7）エクエル

エクオールは子宮内膜症組織に対し、抗エストロゲン活性を発揮する可能性があります。特にエクオールはエストロゲンβ受容体に親和性が強く、内膜症細胞ではβ受容体が強く発現しているとされます。今後の研究に期待するところですが、上記の治療が難しい方にとって予防や治療の選択肢に入るでしょう。

「エクエル内服の方へ」を参照して下さい。